Ti år med magesmerter, så kom diagnosen.

Jeg skal fortelle om en kvinne som var pasient hos meg. Jeg arbeidet som overlege på en kirurgisk avdeling. Jeg skrur klokken ti år tilbake, til da hun oppsøkte lege første gang. Hun dro til sin fastlege med magesmerter. Noe opplysninger i denne sykehistorien har jeg fra tidligere henvisninger, og noe har jeg fra pasienten selv.

Pasienten dro til sin fastlege med magesmerter. Smertene hadde et konstant preg, men noe varierende intensitet. Til å begynne med var det ikke takvise smerter. Hun hadde hatt magesmerter i tre måneder da hun dro til fastlegen. Det var en gradvis økning i smertene som gjorde at hun oppsøkte fastlegen. Hun fortalte at hun hadde hatt en liknende episode for noen år siden, man da gikk det over av seg selv. Det var ikke så vondt da, som nå.

Pasienten var da en 40 år gammel kvinne. Hun var nylig skilt, og det var noe uenighet om fordeling av verdier. Det var også uenighet om hvem som skulle ha hovedansvar for barna. Hun hadde en ordnet økonomi, og hadde fått seg en leilighet. Mannen hennes hadde beholdt deres felles enebolig.

Pasienten brukte ingen medisiner, og fremstod frisk. Hun har ingen kjente kroniske sykdommer. Hun trente to-tre ganger i uken. Det siste halve året hadde hun hatt et ufrivillig vekttap på fire kilo.

Hun hadde et lavt alkoholforbruk, og hun har aldri røyket.

Hun har normal vannlatning, men har hatt litt hyppigere avføring, som også har vært løsere enn det den har vært før. Pasienten bemerket at det hadde hun også da hun hadde liknende plager for noen år siden.

Fastlegen hadde kjent pasienten i mange år. Han gjør en grundig klinisk undersøkelse av pasienten, som han kjenner som en person som ikke klager over småting. Fastlegen tar blodtrykk, puls og temperatur. Det er normale verdier. Han kjenner på brystkasse og buk uten å finne noe unormalt. Han lytter med stetoskopet sitt på lunger, hjerte og buken. Alt virker å være i orden. Han bestiller mange blodprøver, og henviser henne til en ultralyd undersøkelse av buken. Det ble avtalt en oppfølgningstime to uker senere. Da var det kommet svar på blodprøver og ultralyd undersøkelsen. Alt var normalt, og pasienten følte seg bedre. Det ble ikke gjort noe mer. De tenkte begge det kunne være stress som kom i forbindelse med skilsmissen.

Det skulle gå nesten to år, før pasienten igjen opplevde de samme smertene. Igjen oppsøkte hun sin lege. Han gjorde de samme undersøkelsene, og supplerte med en avføringsprøve for å se om det var blod i avføringen. Han tok de samme blodprøvene. Det ble ikke bestilt noe røntgenundersøkelser. På ny ble det avtalt en oppfølgningstime. Pasienten møtte opp to uker senere. Denne gangen var hun ikke bedre, snarere værre enn ved forrige legetime. Hun var uten feber, hun hadde normale blodprøver og det var ikke blod i avføringen. Smertene var som tidligere konstante, med noe varierende intensitet. Hun anga smertene i øvre del av buk, like under brystbeinet. Fastlegen henviste henne til en gastroskopi (Slangekikkert-undersøkelse av magesekken). Det var mange ukers ventetid, og i påvente av denne undersøkelsen satte fastlegen henne på syrenøytraliserende tabletter såkalte ProtonPumpeHemmere.

Seks uker senere fikk pasienten undersøkelsen gastroskopi, der legen på sykehuset hadde undersøkt tolvfingertarm, magesekk og spiserør. Det var ingen tegn til sykdom, og pasienten hadde blitt mye bedre. Pasienten og fastlegen tenkte det kunne være at hun hadde hatt mye syreproduksjon og at tablettene hun hadde fått hjalp henne.

Igjen skulle det gå flere år, før smertene kom tilbake. Mye var likt, men smertene var nå enda mer intense. Smertene hadde også et annet preg. De var konstante, men med takvise forverringer. Hun ble mer smertepåvirket ved inntakk av mat, men ikke ved drikke. Fastlegen gjorde som sist, men supplerte denne gangen med en radiologisk undersøkelse. Han bestilte CT. CT står for computertomografi, og er en avansert røntgenundersøkelse der organene fremstår tydligere enn ved vanlig røntgen.

Igjen var ble det avtalt oppfølgning. Denne gangen hadde pasienten spor av blod i avføringen, og hun hadde litt forhøyet verdi av hvite blodceller i blodprøven. Det var også litt høy CRP, som er en blodprøve som indikerer betennelse. Pasienten ble henvist til ny gastroskopi og coloskopi. Coloskopi er en undersøkelse av tykktarmen. Ofte undersøkes også de nedre avsnitt av tynntarmen. Selvsagt ble det avtalt oppfølgning.

Begge undersøkelser var igjen uten funn. Pasienten begynte å bli frustrert. Hun ble fra nå av ikke kvitt magesmertene. De var til stede hele tiden, dog i varierende grad. Blodprøver ble stadig tatt, og de viste noen ganger helt marginale avvik for hvite blodceller og CRP. Avføringsprøvene var en sjelden gang positive for blod, men ofte var det normale verdier. Pasienten begynte å miste vekt, mest fordi inntak av mat ga økende plager. Hun sluttet å trene og følte seg i stadig dårligere form. Hun klarte å gjennføre arbeidet sitt, men ble sliten og var mindre sosial enn tidligere. Hun hadde dessuten ofte diare, som hun syntes luktet vondt. Hun syntes dette var sosialt vanskelig, og unnlot derfor mange sosiale arrangement. Fastlegen mente symptomene hennes passet med kronisk irritabel tarm. Hun fikk informasjon om tilstanden og ble anbefalt dietter (LavFODMAP).

Hele situasjonen forverret seg ytterligere, og hun ble innlagt på sykehuset med magesmerter og vekttap. Det var på dette tidspunkt nesten ti år siden hun første gang var hos fastlegen sin med disse plagene. På sykehuset ble det for første gang undersøkt nivået av Kalprotektin i avføring. Dette er et protein som skilles ut av hvite blodceller. Det kan påvises i avføring, og høye nivåer indikerer betennelse et eller annet sted i mage-tarmkanalen. Det ble også tatt vanlige blodprøver.

Pasienten hadde litt blod i avføringen, og skyhøye verdier av Kalprotektin. Hun hadde dessuten forhøyet antall hvite blodceller og litt forhøyet CRP.

Det ble bestilt en MR av tynntarm. MR står for magnetisk resonnans. Det er en radiologisk undersøkelse som påviser økt mengde vann i vev. Betent vev inneholder mye vann. Det var flere steder som viste betennelse i tynntarmen. I et område som ligger omtrent midt i tynntarmen var det tilsynelatende svært betent. Det ble rekvirert en tynntarmspassasje. Da drikker pasienten et kontrastmiddel, og så tar man røntgenbilder for å se om det er områder med endret passasje. I området jeg omtalte i sted, et område som omtales som nedre avsnitt av jejunum, var det bare en trådtynn åpning i tarmen.

Jeg og en kollega opererte pasienten. Et område i tynntarmen på 15cm var helt stivt, betent og fortykket i veggen. Vi fjernet området og sydde to friske tynntarms ender sammen.

Pasienten kom seg raskt. Magesmertene forsvant ikke, men hun ble mye bedre. Mikroskopisk undersøkelse viste at pasienten hadde arr i tynntarmen med innsnevringer på grunn av Crohns sykdom. Hun ble satt på spesifikke betennelsesdempende middel, og ett år etter operasjon er pasienten helt uten plager.

Hva kan man lære av denne historien….. For det første må man huske på at undersøkelser man tar ikke nødvendigvis påviser alle sykdommer. En undergruppe av Crohns pasienter har kun affeksjon i tynntarm. Det er sjelden, men forekommer. Betennelse i tynntarmen påvises ikke alltid ved CT undersøkelse. Når pasienten avleverte avføringsprøve til fastlegen sin, burde fastlegen ha undersøkt både etter blod og betennelse i form av Kalprotektin verdi. En gjennomgang av tidligere undersøkelser avslørte at når pasienten var til koloskopi, hadde ikke undersøkende lege sett inn i nedre del av tynntarmen. Når det er sagt, så er det ikke sikkert at undersøkelse av nedre tynntarm, omtalt som terminale ileum, hadde resultert i funn. Jeg mener at pasienter litt for fort får diagnosen kronisk irritabel tarm, uten at andre relevante tilstander er utelukket.

Jeg kommer til å skrive litt om Crohns sykdom i denne bloggen. Tilstanden er omtalt i boken min “Magesmerter”.