Blødninger fra ukjent sted i mage og tarmkanalen
For noen år siden fikk jeg en pasient henvist fra en fastlege. I henvisningen står det at pasienten er en voksen mann i midten av sekstiårene. Han er gårdbruker og snekker. Han bruker ingen medisiner og har ikke hatt noen alvorlige sykdommer i livet sitt før nå. Pasienten føler slapphet og forteller at han i perioder har løs, mørk avføring. Når han har hatt løs, mørk avføringen har han lagt merke til at han i dagene forut for dette har hatt mageknip. Disse hendelsene opptrer stadig hyppigere. Fastlegen forteller at det nå er omtrent en slik situasjon hver uke. Fastlegen har undersøkt for blod i avføringen. I tillegg har fastlegen undersøkt for betennelse ved å måle kalprotektin i avføringen. Fastlegen har bedt pasienten levere avføringsprøve tre forskjellige ganger. Ved to av disse anledningene var det bare litt forhøyet verdi av blod og betennelse i avføringen, men tredje prøve var det skyhøye verdier av blod og ganske høye verdier av betennelses markøren. Fastlegen har undersøkt pasienten klinisk ved å lytte og kjenne på magen. Hun har tatt blodtrykk og puls. Hun har lyttet på lunger, og i det hele tatt gjort en skikkelig utredning som også inkluderte blodprøver. Det eneste pasienten har av unormale funn er en jernmangelanemi, det vil si pasienten er blodfattig og har lite jern i kroppen. Fastlegen har henvist pasienten til meg som en hastepasient. Hun er redd for at pasienten kan ha kreft, og at blødningene skyldes en kreftsvulst i mage og tarmkanalen. Pasienten er henvist til både gastroskopi ( slangekikkert undersøkelse av spiserør, magesekk og tolvfingertarm) og koloskopi (slangekikkert undersøkelse av endetarm, tykktarm og nederste del av tynntarm).
Jeg snakker selvsagt med pasienten før jeg undersøker, og han bekrefter det som står i fastlegens henvisning. Han er kraftig bygget men ikke overvektig. Han ser blek ut. Han får smertestillende og beroligende før undersøkelsene iverksettes. Både gastroskopien og koloskopien er helt normal. Etter dette bestilte jeg en CT, som er en avansert røntgen undersøkelse av buken. Det ble ikke påvist noe unormalt. Hva gjør vi nå?
Det er flere alternativer til hvilken tilstand denne pasienten har, men det må være et eller annet som blør, et eller annet sted i mage og tarmkanalen. Kan jeg ha oversett en blødning eller kan blødningen komme fra et sted jeg ikke har sett. Den midtre delen av tynntarmen er ikke undersøkt med slangekikkert. Den midtre delen kalles tomtarmen ( jejunum) og krumtarmen ( ileum). Uansett hva det er som blør så vil dette være utfordrende å finne ut av. Det informere jeg pasienten om med en gang. Jeg kontakter min kollega på indremedisinsk avdeling og vi blir enige om at denne pasienten fortjener en kapselendoskopi. En kapselendoskopi består av et lite kamera i en liten kapsel. Kamera ligger beskyttet inne i kapselen og tar bilder gjennom hele tarmen. Pasienten fikk rask time til denne undersøkelsen. I ventetiden hadde pasienten minst en episode med mageknip og påfølgende mørk, seig, slimete, diaré full av blod.
Et par uker senere kom resultatet av kapselendoskopi. Den hadde ikke påvist noen blødning i verken spiserør magesekk tynntarm eller tykktarm.
Jeg fikk pasienten inn på min polikliniske timeliste og vi hadde en lang og hyggelig samtale. Vi ble enige om at neste gang han merket mageknip skulle han umiddelbart henvende seg til mottaket på sykehuset der jeg jobbet. Jeg gjorde en avtale med røntgenavdelingen om at han skulle få et kontrastmiddel i blodet med påfølgende røntgenundersøkelse under smerteanfall. Det gikk ikke lang tid før pasienten møtte i mottak med mageknip. Instruksene ble fulgt til punkt og prikke. Han ble innlagt på avdelingen, fikk kontrastvæske og det ble tatt røntgenbilder. Kontrasten blødde ut i tynntarmen nokså høyt oppe i et område som kalles tomtarmen. Jeg kunne påvise hvor i tynntarmen det blødde. Pasienten ble hele tiden orientert om hva vi hadde funnet og hvilke tiltak jeg mente var fornuftig. Jeg fikk heldigvis støtte ifra mine kolleger, og et par uker etterpå opererte jeg pasienten. Et avsnitt av tynntarmen på omtrent 40 cm ble fjernet. Før tarmendene ble sydd sammen åpnet jeg opp preparatet og der kunne jeg observere det som kalles en Dieulafoy leksjon. Det er en kar forandring som heldigvis er godartet. Karret gjemmer seg like bak slimhinnen, men i perioder bryter karret seg gjennom slimhinnen og er svært lett blødende. Man kan ha flere slike karforandringer, men hos denne pasienten påviste vi bare denne ene. Pasienten kom seg raskt etter operasjonen og ble utskrevet etter cirka en uke. Han var til kontroll hos meg noen måneder etter operasjonen, da hadde han ikke lenger mageknip eller mørk slimete avføring. Han hadde heller ikke tegn på å være blodfattig. Han følte seg i god form.
Du skal få en liten forklaring på hvorfor pasienten hadde de symptomene og funnene som han hadde.
Han hadde periodevise blødninger. Når det blødde var det utslag på prøvene som viser blod i avføringen og det var også lett forhøyet betennelsesreaksjon. Når han ikke blødde var det litt rester av blod igjen i tarmen. Det var årsaken til at det fortsatt ble påvist litt blod i avføringen. Blod påvirker tarmen og fører til kraftige sammentrekninger og utdrivning av tarminnholdet. Det gir mageknip og løs avføring. Han hadde lavt jern på grunn av kronisk blodtap som han har hatt over lang tid, sikkert måneder og kanskje i år.
Kameraet på kapselendoskopien tar bilder i tilfeldige retninger. Kapselen tar bilder, ikke film. Karforandringen var ikke med på noen av bildene.
Man vet ikke hvorfor denne karforandringer oppstår, og det er heldigvis sjeldent. Det er likevel ikke mere sjeldent enn at jeg har sett det flere ganger.