En 55 år gammel mann med endret avføringsmønster

Når jeg får inn pasienter vil jeg gå igjennom pasientens plager på en strukturert måte. Dersom du har lest boken min “Magesmerter”, så har du informasjon om hvorfor man går frem slik, og hva som vektlegges. Kortfattet skal man gå igjennom sykehistorien, og deretter gjøre undersøkelser. Det er laget et strukturert opplegg for dette, og det er beskrevet i detalj i min bok.

Pasienten er en 55 år gammel mann. Han bor med sin kone og sitt yngste av tre barn. Han er i fast jobb på kontor, og har god økonomi. Begge hans foreldre lever fortsatt, og de har kun aldersrelaterte sykdommer. Det er ingen hjerte- karsykdom eller kreft i nær familie.

Pasienten hadde et lite hjerneslag for noen måneder siden. Det ble i den forbindelse påvist hjerteflimmer (atrieflimmer). Det var et lite hjerneslag, og han har ikke noen plager etter den hendelsen. Pasienten ble satt på blodfortynnende. Bortsett fra dette har pasienten vært frisk i hele livet.

Pasienten har merket at avføringen har blitt mørkere og inneholder mer mørkt slim enn tidligere. Han går på toalettet litt oftere enn før. Han blir litt fortere sliten når han går på ski eller trener. Han har ikke smerter i magen. Han har ikke merket vektendring. Det er først og fremst endret avføring som han selv reagerer på, og det er derfor han kommer til meg.

Pas sluttet å røyke etter hjerneslaget. Før dette røyket han mellom 5-10 sigaretter per dag. Han drikker litt rødvin og tar seg gjerne en drink i helgene. Utregnet i alkoholenheter drikker han 6-8 enheter i uken.

Jeg undersøker pasienten klinisk. Han har normalt blodtrykk (130/80). Pulsen er på 75, men uregelmessig som ved atrieflimmer. Han er godt blodsirkulert i armer og bein. Han har normal temperatur på 37 grader.

Han har ingen kuler på hode eller hals. Kroppen er symmetrisk. Det er normalt lydbilde over lungene. Over hjertet bekreftes atrieflimmer, intet annet. Buken er myk og uøm. Når jeg lytter på buken er lydbilde der også normalt. Jeg kjenner (som alltid) på endetarmen. Der er det normale forhold, men det observeres mørk og slimete avføring.

Hva feiler det denne mannen?

Hvordan sikrer vi diagnosen?

Jeg vil med stor grad av sannsynlighet påstå at denne mannen blør ett eller annet sted i mage-tarmkanalen. Jeg kan ikke vite det sikkert, men jeg mistenker at det skjer et sted i tykktarmen siden det er mye slim. Det blør neppe langt nede i tykktarmen eller i endetarmen, fordi da er blodet ofte litt rødere. Han kan blø i fra spiserør, magesekk og tynntarm, men da er blodet ofte vanskeligere å erkjenne i avføring med mindre det blør mye.

Aller først vil jeg bekrefte at det faktisk er blod i avføringen. Jeg rekvirerer følgende;

Avføringsprøve for blod (FOBT) og betennelse (Kalprotektin). Dessuten standard blodprøver for å sjekke kroppslige funksjoner.

Prøvesvarene kommer tilbake og han har blod i avføringen ( FOBT på 60, referanseverdi <5). Han har også betennelse i tarmen (Kalprotektin 300, referanseverdi <50). Han er litt blodfattig (Hgb 11,0, nedre referanseverdi 13,5). De andre blodprøvene var normale.

Har du forslag til neste tiltak?

Hva tror du feiler pasienten?

Jeg foreslår at pasienten blir satt opp til en koloskopi, og den bør prioriteres.

Jeg holder fast ved at pasienten mest sannsynlig har en blødning i fra tykktarmen. Det er flere ting som kan blø i fra tykktarmen. Det kan være akutte infeksjoner, kronisk betennelse, polypper og kreft. Dessverre tror jeg det siste forslaget er mest sannsynlig. Det er fordi akutte infeksjoner er oftest ledsaget av diare og kvalme. Kroniske betennelser er også ofte ledsaget av smerter, og det er sjelden kronisk tarmbetennelse debuterer i så høy alder. Man kan håpe på at det er en eller flere polypper, men det er sjelden en polypp blør så mye at den gir senket blodprosent.

Pasienten ble koloskopert av meg noen dager etterpå. Han hadde en stor kreftsvulst innerst i tykktarmen, like ved inngangen til tynntarmen. Jeg var ikke overrasket.

La oss gå igjennom sykehistorien en gang til. Det er en mann på 55 år. Han er altså i en aldersgruppe der tykktarmskreft begynner å bli hyppig. Han har ingen arvelig opphopning, men det er bare 10-15% av alle tarmkreft tilfeller der det er arv involvert. Det er sjelden at kronisk betennelse i tarm debuterer i så høy alder. Han har ikke smerter, og det er et sent klinisk funn ved tarmkreft. Særlig gjelder det tarmkreft som oppstår innerst i tykktarmen. Her er avføringen så tyntflytende at kreftknuten kan vokse seg stor uten å påvirke passasje av tarminnhold. Stopper tarmpassasjen kommer takvise og sterke smerter. Blodet var mørkt og slimete. Det betyr ofte at blodet har ligget en stund i tarmen og blitt delvis nedbrutt og det har mistet all sin oksygen. Blødninger langt nede i tarmen er ofte mer rødlig. Han blør så mye at han ikke klarer å kompensere med økt blodproduksjon. Da er det gjerne kronisk blødning, av noe størrelse. Det ble påvist betennelse i form av forhøyet Kalprotektin. Verdien var ikke veldig høy som ved kronisk betennelse, men det er noe som irriterer. Det gjør typisk kreft. Det dannes områder i kreftsvulsten som går i henfall og blir offer for nedbrytning. Immunforsvaret vårt aktiveres, og kalprotektin verdien øker i avføringen. Så er det en ting til som er interessant. Pasienten begynte å blø etter et hjerneslag. Det er ikke på grunn av hjerneslaget, men på grunn av behandlingen han ble satt på. Pasienten ble satt på blodfortynnende medisiner. Kroppen bruker lengre tid på å stoppe alle blødninger når det brukes blodfortynnende, også blødninger fra kreftknuter i tykktarmen. I dette tilfellet, som langt fra er unikt, er det faktisk en fremskynding av diagnosen på grunn av behandling av en annen sykdom.

Nå vil du sikkert vite hvordan det gikk med denne pasienten. Han ble først utredet videre ved sykehus for å se etter spredningssvulster. Det ble ikke påvist i hverken lunge eller lever. Etter dette ble han operert med kikkehullskirurgi. Man sender alltid vevet til mikroskopisk undersøkelse. Det viste seg at kreftknuten hadde vokst igjennom tarmveggen, og det var spredning til flere lokale lymfeknuter. I henhold til nasjonale retningslinjer fikk han etterfølgende cellegift behandling. Han har rimelig god prognose, men han må kontrolleres i minst 5 år fremover, for å se etter tilbakefall.